Wysany: Pon 19 Mar, 2012 Manualna terapia blizn pooperacyjnych
Autorzy:
dr Sławomir Marszałek D.O., dyplomowany osteopata, fizjoterapeuta
www.marszalek-osteopatia.pl
mgr Joanna Henzel-Trawińska, fizjoterapeuta, certyfikowana terapeutka metody NDT-Bobath dla dzieci,
www.fizjobaby.pl
Artykuł został umieszczony za wiedzą i zgodą autorów.
Każde uszkodzenie skóry przebiegające z naruszeniem warstw położonych głębiej nawet po prawidłowo przebiegającym procesie gojenia się rany zostawia na skórze widoczną zmianę, która budową, strukturą, zabarwieniem i funkcją nie przypomina zdrowej tkanki. Blizny zazwyczaj rozumiane tylko w aspekcie estetycznym nie stanowią problemu dla fizjoterapeuty. Jednak komplikacje zaczynają się, gdy rana była na tyle głęboka, że uszkodziła powięź oraz struktury tkankowe leżące pod nią.
Blizna to pojęcie bardzo szerokie i nie dotyczy tylko wyglądu zewnętrznego, ale przede wszystkim zaburzeń ruchomości, wzajemnych ślizgów tkanek w warstwach podskórnych, które także podlegają procesowi bliznowacenia. Zatem w praktyce osteopatycznej, fizjoterapeutycznej blizna powinna być postrzegana w aspekcie trójwymiarowym, gdzie wymiar górno-dolny nabiera największego znaczenia dla prawidłowego przebiegu terapii. Zwykła rana, która jest już zagojona i wydaje się zdrową tkanką, w środku wygląda zupełnie inaczej i stanowi dla homeostazy organizmu istotny problem.
W celu lepszego wyobrażenia sobie jak blizna wpływa na cały organizm i jak duże są jej konsekwencje biomechaniczne można przywołać model stroju. Wyobraźmy sobie, że jesteśmy ubrani w kurtkę, sweter, koszulę i podkoszulkę, ktoś przecina wszystkie warstwy i zalewa to klejem, bądź zszywa ze sobą. Dziury już nie widać, ale szew bądź zgrubienie po kleju pozostaje, co więcej wszystkie cztery warstwy tracą swoją autonomię i nie mogą poruszać się samodzielnie, gra wzajemnego ślizgu jest zaburzona. Pociągając za kurtkę, poruszamy również sweter, koszulę i podkoszulkę.
Przenosząc ten model na ciało człowieka możemy wyobrazić sobie jak wielkie zmiany może spowodować np: zwykła blizna po wycięciu wyrostka robaczkowego. Pozornie drobny zabieg, mała blizna i gołym okien wszystko wygląda dobrze, ale niestety wewnątrz jamy brzusznej zostały naruszone wszystkie struktury. Jeżeli w jakiś sposób gojenie było zaburzone (np. zapaleniem otrzewnej) blizna mogła wytworzyć się również w:
• układzie powięzi brzusznych (szczególnie powięź piersiowo-brzuszna, leżącą pod mięśniami brzucha powięź poprzeczną),
• otrzewnej, która bezpośrednio styka się, a za pośrednictwem powstałych zrostów łącznotkankowych (blizny) łączy się z
• krezką jelit, która poprzez swój przyczep kostny oraz połaczenia biomechanicznie przenosi siły ciągnięcia ze strony blizny, a także ze strony ciężkości trzewi na struktury kostne i łącznotkankowe kręgosłupa.
Można zatem przewidzieć, co stanie się po kilku latach, gdy nie odtworzymy ruchomości tkanek w obrębie jamy brzusznej – przykurcz w obrębie otrzewnej będzie tak duży, że każdy ruch tułowia spowoduje przeniesienie sił ciągnących również na kręgosłup. I tak mała blizna po wycięciu wyrostka, może spowodować bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a w skrajnych przypadkach nawet zaburzenia właściwej postawy.
Kształt i ruchomość blizn uwarunkowana jest wieloma czynnikami. Zależy głównie od:
• przyczyn urazu i rodzaju powstałej rany,
• obszaru ciała w którym nastąpiło uszkodzenie tkanek (broda, płatek ucha, szyja, okolica mostka, ramiona, kark, okolice stawów, górna część pleców to obszary zwiększonego ryzyka rozejścia się blizny i powstania keloidów - obszary o zwiększonym napięciu skóry),
• czasu i jakości gojenia,
• czynników występujących podczas gojenia (infekcja rany, zaburzenia odżywiania, deficyt w perfuzji tkanek, zaburzenia wątroby, cukrzyca, zaburzenia metaboliczne, leki, krwiaki, rozejście się szwów),
• predyspozycji genetycznych,
• wieku chorego (najlepsze gojenie u dzieci),
• rodzaju i ilości szwów oraz sposobu wykonania szycia ,
• rodzaju cięcia,
• grupy krwi (większe ryzyko wystąpienia bliznowców u osób z grupą krwi A),
• karnacja skóry (osoby z ciemniejsza karnacją mają większe predyspozycje do formowania się nieprawidłowych blizn),
• występowanie zaburzeń i zespołów genetycznych (w zespole Ehlersa-Danlosa, osteogenesis imperfecta czy progerii najczęściej kształtują się bliznowce)
Przy ocenie osteopatycznej/fizjoterapeutycznej tkanek związanych z blizną bierze się pod uwagę:
Po zbadaniu obszaru blizny przystępujemy do terapii pośredniej. Jeśli w trakcie testowania w obrębie blizny zostały znalezione punkty lub strefy maksymalnej bolesności terapię należy rozpocząć od rozluźnienia tych miejsc. Wykorzystujemy poizometryczną relaksację mięsni, techniki energizacji mieśni (MET) oraz rozluźnianie punktów spustowych. Jest to jednak zadanie dla osteopaty lub odpowiednio wykształconego fizjoterapeuty.
Właściwą terapię manualną w obrębie blizny można zacząć od pośredniego uwalniania tkanek otaczających bliznę, wykorzystując łatwą technikę: rolowania dynamicznego i statycznego oraz wzdłużne, poprzeczne oraz skośne rozciąganie tkanek wokół blizny. Ważne jest aby terapię tkanek miękkich związanych z blizną rozpoczynać dopiero po całkowitym wygojeniu się rany. Najczęściej jest to po upływie co najmniej 3-4 tygodni dla technik mobilizacji tkanek wokół blizny i 2-3 tyg więcej dla technik bezpośrednio związanych z blizną. Zbyt wczesna mobilizacja blizny może przedłużać jej gojenie i tym samym pobudzać proces jej przerostu.
Warunkiem koniecznym podczas terapii są suche ręce terapeuty i sucha skóra pacjenta, nie używa się żadnych środków poślizgowych jak przy masażu.
Przykłady technik pośrednich:
-Rolowanie statyczne polega na uchwyceniu fałdu skórnego i tkanki podskórnej, następnie wykonuje się trakcje pionową (uniesienie w górę)i poziome przesunięcie w kierunku największego ograniczenia ruchomości. Chwyt trzymamy tak długo, aż nastąpi zmniejszenie napięcia tkanek lub/i zmniejszenie bolesności/tkliwości.
-Rozciąganie okolicy blizny polega na delikatnym, stałym rozciąganiu tkanek dwoma rękoma w różnych kierunkach. Rozciąganie nie powinno sprawiać pacjentowi bólu, może prowokować uczucie ciągnięcia bądź pieczenia.
-Bezpośrednie uwalnianie blizny stosuje się, gdy poprzednie techniki nie przynoszą oczekiwanych efektów, bądź wtedy gdy chcemy zintensyfikować proces normalizacji tkanki bliznowatej. Stosowane metody, również nie powinny sprawiać bólu, a jedynie uczucie pieczenia bądź inne uczucie dyskomfortu, zwane „dobrym bólem”. Techniki stosujemy tak długo, jak pacjent zgłasza dolegliwości w obrębie blizny. Pośród technik bezpośrednich wyróżniamy: przesuwanie, rolowanie, trakcję, wzdłużne i poprzeczne rozciąganie, celowane uwalnianie blizny, przełamywanie blizny oraz tak zwane pociągnięcie „J” (ang. „J” stroke release).
Przykłady technik bezpośrednich:
-Rolowanie dynamiczne wykonujemy nabierając fałd skóry i tkanki podskórnej opuszkami palców II-IV, a przepychając kciukami.
-Trakcja blizny polega na odciągnięciu jej od głębiej leżących tkanek poprzez uchwycenie fałdu skóry oraz tkanki podskórnej i uniesieniu pionowo w górę.
Większość tych technik w bezpieczny sposób można wykonywać samodzielnie. Jednak jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości co do sposobu terapii, jej postępów lub jakichkolwiek powikłań wskazane jest skontaktować się lekarzem prowadzącym lub osteopatą/fizjoterapeutą.
Piśmiennictwo:
1. Kobesova A, Morris CE, Levit K, Safarova M.:Twenty-year-old pathogenic "active" postsurgical scar: a case study of a patient with persistent right lower quadrant pain, J Manipulative Physiol Ther. 2007
2. Lewit K., Olszanska S.: Clinical Importance of Active Scars: Abnormal scars as a cause of myofascial pain, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2004.
3. Manheim C.: The Myofascial Release Manual, SLACK Incorporated 2001.
4. Marszałek S., Golusiński W.: Propozycja zastosowania technik manualnych w terapii blizn pooperacyjnych u chorych po całkowitym usunięciu krtani – doniesienie wstępne. XII Sympozjum Onkologia w Otolaryngologii, 7-9 czerwca 2007, Lublin, Streszczenia.
5. Marszałek S., Golusiński W.: Zastosowanie technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego u chorych po operacjach w obrębie szyi i górnego otworu klatki piersiowej. W: Barinow-Wojewódzki A. (red.): „Nienowotworowe choroby układu oddechowego”, Monografia nr 380, Akademia Wychowania Fizycznego, Poznań 2007, s. 98-108.
6. Marszałek S., Żebryk-Stopa A., Kraśny J., Wiskirska-Woźnica B., Golusiński W.: Influence of myofascial release techniques on oesophageal pressure in laryngectomized patients. Fascia Research II. Basic Science and Implication for Conventional and Complementary Health Care. Ed. Huijing P.A., Hollander P., Findley T.W. Schleip R. Elsevier Urban & Fischer Munchen 2009 p. 215.
7. Rolf I.P.: Structural Integration - Contribution to understanding of stress. CONFINIA PSYCHIATRICA 16 (2): 69-79, 1973. (tłumaczenie: Rolf I. P., Integracja Strukturalna - Krok do zrozumienia stresu.
Prezentacja wszystkich zaprezentowanych technik, terapia blizn oraz dokładna diagnostyka manualna blizn jest możliwa bezpośrednio u autorów pracy.
Dla zaintesowanych kontakt jest na Forum tutaj
_________________ *...Mamy możliwość wyboru jak wykorzystać swój czas...*...MOJA HISTORIA...*
większe ryzyko wystąpienia bliznowców u osób z grupą krwi A
Mam grupę krwi A i moja blizna właśnie wygląda jak ''dżdżownica'' czyli taki sobie bliznowiec .
AgaW napisa/a:
Zbyt wczesna mobilizacja blizny może przedłużać jej gojenie i tym samym pobudzać proces jej przerostu.
Może u mnie to też był powód, że moja blizna jest tak przerośnięta.
Będąc ostatnio w szpitalu na oddziale rehabilitacyjnym miałam okazję porównać bliznę moją i pani, która miała w tym samym dniu operację - jej blizna to cieniutka, prawie niewidoczna niteczka.
AgaW napisa/a:
Większość tych technik w bezpieczny sposób można wykonywać samodzielnie.
Właśnie ja masuję moją bliznę sama ale oczywiście po wcześniejszej nauce u terapeuty Gdy zapomnę o tym to blizna mi przypomni bo to miejsce i okolice nie masowane stają się napięte i bolesne.
_________________ Prawdziwych przyjaciół poznaje się w biedzie...
Też myślę, że to świetny i przystępny tekst
I bardzo się cieszę, że autorzy nam go udostępnili, abyśmy byli jeszcze lepiej wyedukowani i dbali o te nasze "ozdoby"
_________________ *...Mamy możliwość wyboru jak wykorzystać swój czas...*...MOJA HISTORIA...*
Status: Endo + Inne operacje
Wiek: 66 Doczya: 17 Maj 2012 Posty: 57 Skd: pomorze
Wysany: Pon 13 Sie, 2012
dopiero dzisiaj przeczytałam ten wątek i trochę się zmartwiłam, bo jest napisane: Zbyt wczesna mobilizacja blizny może przedłużać jej gojenie i tym samym pobudzać proces jej przerostu. Jestem 3,5 tygodnia po operacji i dzisiaj był u mnie rehabilitant i zastosował na bliznę laser, a następnie dosyć mocno manualnie ją pobudzał (nawet zwracałam mu uwagę, że mnie boli) , czy to nie za wcześnie ?
Witaj calaviolina ,
jutro minie 4 tygodnie od mojej operacji , dzisiaj był u mnie rehabilitant i przez 20 minut masował mi bliznę, bolało oj jak bolało, zalecił również smarowanie blizny maścią. Taki masaż mam sobie robić sama 2 razy dziennie.
jola, calaviolina,
Sposób mobilizacji blizny zależny jest w dużej mierze od "wieku" blizny i jej morfologii. Świeże blizny wymagają zupełnie innych działań niż te "stare", przerośnięte, pogrubiałe.
W Waszym przypadku mocna mobilizacja blizny nie powinna być brana pod uwagę. W początkowym okresie pooperacyjnym mobilizacja blizny powinna byc wykonywana delikatnie, od otaczających tkanek w kierunku blizny. Mobilizacja taka powinna raczej powodować przesuwanie (ślizg) tkanek niż ich rozciąganie. Zbyt intensywna ingerencja może bowiem wydłużyć czas gojenia tanek (myslę o tych głębiej leżących - niewidocznych), tworzyć bliznowce a nawet spowodować powtórne otwarcia i sączenia z blizny.
Porozmawiajcie z Waszymi terapeutami. Przekażcie swoje wątpliwości. Zaznaczcie fakt pojawienia się bólu podczas Ich działań
Status: Endo + Inne operacje
Wiek: 66 Doczya: 17 Maj 2012 Posty: 57 Skd: pomorze
Wysany: Pon 13 Sie, 2012
oj porozmawiam, bo masowanie mojego fizykoterapeuty nie było na pewno delikatne i już w tym momencie byłam pełna obaw. Wolę, żeby to się spokojnie goiło samoistnie, niż miałabym sobie zaszkodzić takimi masażami.
Dostałam pozwolenie od lekarza,na smarowanie blizny cepanem i masowanie, bo się dobrze już zagoiła-a że była u mnie rehabilitantka,to zaczęła mi rozmasowywać bliznę Nie powiem,że był to miły masaż,ale do wytrzymania
_________________ Life is like a box of chocolates - you never know, what you're gonna get...
Nie powiem,że był to miły masaż,ale do wytrzymania
Na początku może nie być to zbyt miłe - pierwszy ''rozruch'' i może dlatego ale jeśli będziesz robić to systematycznie to z każdym następnym razem powinno być lepiej.
_________________ Prawdziwych przyjaciół poznaje się w biedzie...
Aga.t., na drugi dzień po masażu,a nawet już wieczorem czułam obolałe miejsce wokół blizny,ale np już dziś sama masuję ją i faktycznie jest już bezboleśnie
_________________ Life is like a box of chocolates - you never know, what you're gonna get...
czyli taki sobie bliznowiec 
Gdy zapomnę o tym to blizna mi przypomni 
Nie powiem,że był to miły masaż,ale do wytrzymania 
