[Katja]

Metody leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego można podzielić na dwie grupy. Pierwsza dotyczy zabiegów pozwalających zachować własny staw pacjenta (m. in. osteotomia). Druga grupa to procedury mające na celu rekonstrukcję stawu biodrowego (m.in. artrodeza, całkowita endoprotezoplastyka stawu - Total Hip Arthroplasty THA) [1]. Do głównych czynników decydujących o wyborze sposobu leczenia należą: wiek chorego, zaawansowanie zmian, aktywność fizyczna oraz stan ogólny [2]. Powszechna akceptacja całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego w środowisku ortopedycznym sprawiła, iż pozostałe metody operacyjne znajdują jedynie okazjonalne zastosowanie, w szczególnie uzasadnionych przypadkach [1].

Osteotomia
Osteotomia rekonstrukcyjna, może zapobiegać lub opóźniać rozwój coxartrozy we wczesnych stadiach choroby zwyrodnieniowej. Dotyczy to przede wszystkim młodzieży i młodych dorosłych (poniżej 25-30 roku życia), u których nie obserwuje się patologicznych zmian w obrębie powierzchni stawowych, a pierwotnym problemem jest zaburzenie osiowości kończyn [1,3]. W przypadku zmian zwyrodnieniowych z wyraźna dysplazją panewki należy rozważać potrójną osteotomię kości biodrowej, kulszowej i łonowej lub inny rodzaj plastyki [2]. Ma to na celu przywrócenie prawidłowej zborności stawu - poprawę stosunku pokrycia głowy kości udowej przez panewkę [1,2,3,4]. Osteotomia proksymalnej części kości udowej, znajduje zastosowanie w przypadkach nieprawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kości udowej (np. biodro szpotawe, biodro koślawe) lub jako uzupełnienie zabiegu plastyki miednicy [1,4]. Wśród młodych pacjentów po osteotomii międzykrętarzowej obserwuje się zmniejszenie dolegliwości bólowych trwające średnio 10 lat. Wydaje się, ze jest to efekt redukcji nadciśnienia wewnątrzkostnego, przywrócenia prawidłowego rozkładu nacisku w stawie biodrowym oraz poprawy ukrwienia tej okolicy [2].

Zadaniem osteotomii oszczędzającej jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa funkcji stawu umożliwiająca opóźnienie wykonania całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Dotyczy to chorych przed 50 rokiem życia, prowadzących aktywny tryb życia, u których zmiany radiologiczne w stawie są nieodwracalne [1].

Artrodeza
Pierwszy zabieg artrodezy stawu biodrowego (operacyjnego usztywnienia stawu) wykonał Lagrane w 1886 roku. Następnie przez pół wieku była to metoda z wyboru w leczeniu bolesnych zmian w obrębie biodra [5]. Z czasem wyparta została przez metalową kapę oddzielającą głowę kości udowej od panewki (Cup Arthroplasty - 1938 Smith-Petersen) oraz przez całkowitą artroplastykę stawu biodrowego (1950 Mc Kee) [2,5]. Obecnie artrodeza, wobec bardzo dobrych wyników leczenia całkowitą endoprotezoplastyką, ma bardzo ograniczone zastosowanie [6,7]. Zabiegi te są zalecane dla młodych ludzi pracujących fizycznie lub oczekujących możliwości aktywnego spędzania wolnego czasu, przy zmianach zlokalizowanych w obrębie jednego stawu [2,6]. Inne niezbędne warunki do przeprowadzenia zabiegu to: znaczne zniszczenie powierzchni stawowych, ograniczenie ruchomości, nieefektywność leczenia zachowawczego oraz brak dolegliwości bólowych ze stawu kolanowego tej samej strony i z okolicy lędźwiowo-krzyżowej [1]. Prawidłowo wykonany zabieg artrodezy (ustawienie kończyny w zgięciu 20-300, przywiedzeniu 50, rotacji zewnętrznej 5-100, skrócenie kończyny <2cm) oraz odpowiedni dobór pacjenta są niezbędne dla dobrych, długotrwałych wyników leczenia [8]. Wadą tego rozwiązania jest jednak utrudnione przyjmowanie pozycji siedzącej [2]. Ból krzyża oraz ból stawu kolanowego tej samej kończyny (związany z zwiększonym obciążeniem chorej kończyny) są głównymi, późnymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które prowadzą do wtórnej, całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego (THA) [6,7,8]. Z pracy Schuha i wsp. wynika, iż rezultaty wtórnej THA, nawet po długotrwającej artrodezie mogą być bardzo satysfakcjonujące dla chorego [8].

Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego – Total Hip Arthroplasty HTA
Obecnie całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest metodą z wyboru w leczeniu zaawansowanej koksartrozy u osĂłb po 60 roku Ĺźycia oraz młodszych [2]. Za kluczowy moment dla rozwoju alloplastyki stawĂłw uznaje się rok 1950, kiedy to Mc Kee wprowadził całkowitą dwuczęściową protezę. Składała się ona z metalowej panewki i metalowej głowy z trzpieniem, całość zamocowana przy pomocy cementu akrylowego. Jednak ocieranie się metalowych części o siebie prowadziło do rozwoju metalozy tkanek otaczających [9]. Problem ten rozwiązał sir John Charnley w 1965 roku zmieniając metalową panewkę na jej polietylenowy odpowiednik, całość osadził w kości na cemencie akrylowym. Tym sposobem w latach 60 XX wieku rozwinęła się nowoczesna era endoprotezoplastyki stawĂłw, a sir Charnley stał się ikoną chirurgii ortopedycznej [1,10]. Zachęcające wyniki pozwoliły zastosować metodę rĂłwnieĹź w innych stawach [9]. Od tego czasu zmieniły się rodzaje materiałów wykorzystywanych do zabiegu, kształt protez oraz metody fiksacji. Nie mniej jednak sama koncepcja Charnley’a pozostaje niezmieniona [1]. Liczne obserwacje kliniczne zmusiły naukowcĂłw do wynalezienia nowych metod mocowania protez w kościach, gdyĹź cement z upływem lat ulegał granulacji i rozpadowi – powodując aseptyczne obluzowanie endoprotezy [9]. Tak w 1969 Mittelmeier wprowadził protezę bezcementową: na trzpieniu znajdowały się nacięcia, w ktĂłre wrastała kość, a panewka posiadała gwint umoĹźliwiający jej zakotwiczenie. Obecnie wykorzystuje się rĂłwnieĹź protezy pokryte na zewnątrz porowatym hydroksyapatytem, oraz panewki typu Press-fit wciskane w odpowiednio wymodelowaną kość [1,9].
Wyróşniamy dwie zasadnicze grupy endoprotez stawu biodrowego, niezaleĹźnie od kształtu i uĹźytych materiałów. Endoprotezy cementowe zalecane są dla pacjentĂłw po 70 roku Ĺźycia [9]. To ograniczenie stosowania wynika z faktu, iĹź tylko nieliczne protezy wytrzymują ponad 25 lat i wymagają wtĂłrnej rewizji. Aktywowane in vivo makrofagi prowadzą resorpcję kości, co skutkuje jałowym obluzowaniem jednej lub obu części protezy [11]. Z raportu Lubbeke’a i wsp. wynika, Ĺźe bardzo dobre efekty THA uzyskiwane są rĂłwnieĹź u pacjentĂłw po 80 roku Ĺźycia. Mimo wzrostu powikłań pooperacyjnych w porĂłwnaniu z młodszymi chorymi udaje się uzyskać zmniejszenie dolegliwości bĂłlowych i poprawę zakresu ruchu w stawie [12].

Zakres stosowania bezcementowych protez poszerza się. Zalecane są m.in. dla pacjentów w wieku 60-70 lat po wykluczeniu zaawansowanych zmian osteoporotycznych [9]. W wielu wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych na świecie zanotowano bardzo dobre odległe wyniki leczenia osób przed 55 rokiem życia z użyciem nowoczesnych protez bezcementowych (z porowatym płaszczem lub/i z warstwą hydroksyapatytu) [13-18].
Panewki typu Press-fit nie mają zastosowania wśród pacjentów, u których przyczyną wtórnych zmian zwyrodnieniowych jest dysplazja panewki. Zastosowanie znajduje również hybrydowa metoda HTA polegająca na połączeniu panewki bezcementowej z trzpieniem zamocowanym w jamie szpikowej kości udowej przy pomocy cementu. W pojedynczych przypadkach u chorych przed 35 rokiem życia może zaistnieć konieczność wykonania THA, w innych przypadkach powinno się szukać innych rozwiązań (artrodeza, osteotomia) [9].

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest jedną z najbardziej spektakularnych metod leczniczych w chirurgii biorąc pod uwagę pooperacyjne efekty kliniczne. Nawiązując do danych z Amerykańskiej Akademii Chirurgii Ortopedycznej w 2003 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono 230 tyś. zabiegów THA [19]. W roku 2005 operacji tych było już prawie 300 tyś. [10]. Należy przy tym pamiętać, że są to duże zabiegi, wymagające doświadczonego personelu medycznego i współpracy pacjenta. Towarzyszą im liczne powikłania pooperacyjne oraz śmiertelność rzędu 1-2%, dlatego decyzję o zabiegu należy dokładnie rozważyć. Niezbędne są konsultacje przedoperacyjne w celu wykluczenia: dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, chorób płuc, wątroby, układu moczowo-płciowego czy niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego [1]. Od dnia operacji wymagane są zabiegi przeciwzakrzepowe takie jak bandażowanie kończyn, wczesne włączenie ćwiczeń biernych i czynnych oraz terapia heparynami drobnocząsteczkowymi [9]. Dobrze zaprojektowany program rehabilitacji pozwala szybciej odzyskać prawidłową funkcję kończyny, zakres ruchu oraz umożliwia pacjentowi powrót do samodzielnego życia [1]. Zastosowanie cementowej endoprotezy stawu biodrowego pozwala obciążać kończynę wraz z rozpoczęciem chodzenia. W przeciwieństwie do protez bezcementowych, gdzie zabrania się obciążania kończyny przez 6-8 tygodni po operacji [1].

Do najczęściej spotykanych powikłań śródoperacyjnych THA należą [9,20]:
- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej
- złamanie panewki kostnej
- uszkodzenie części strzałkowej nerwu kulszowego (opadanie stopy) lub nerwu zasłonowego
- uszkodzenie naczyń biodrowych zewnętrznych lub zasłonowych - duża utrata krwi.

Wśród wczesnych komplikacji pooperacyjnych należy pamiętać o zakażeniach (0,5-1%), zwichnięciach (8-10%) oraz zakrzepicy żył głębokich (40-60% bez zastosowania profilaktyki) [3,9,20]. Do groźnych powikłań późnych zalicza się aseptyczne obluzowanie protezy (głównie cementowej), złamanie implantu (dotyczy przede wszystkim młodych, aktywnych pacjentów i chorych z dużą masą ciała), kostnienia okołostawowe (zapobieganie jedną dawką promieni X), protruzję panewki oraz złamanie uda [9,20]. Wymienione komplikacje pooperacyjne stają się często powodem całkowitej lub częściowej wymiany protezy, a w wyjątkowych sytuacjach prowadzą do całkowitego jej usunięcia [9].


Bibliografia
1. Książka: Canale ST, Beaty J. Campbell’s Operative Ortophaedics. Hardbound. 2007 1Ĺź23.
2. Rozdział w książce: Pietrzak S. Choroba zwyrodnieniowa stawów. In: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W, Szulc A. PZWL Warszawa 2003 2ż51; 274-89.
3. Rozdział w książce: Pellegrini DV Jr. Zmiany zapalne stawów. In: Ortopedia Nettera. Greene W. Elsevier Urban & Partner. Wrocław, Polska 2007 1ż4; 66-91.
4. Sanchez-Sotelo J, Trousdale RT, Berry DJ, Cabanela ME. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: I. Nonarthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg. 2002 10(5):321-33.
5. Callaghan JJ, Brand RA, Pedersen DR. Hip arthrodesis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1985 Grudzień; 67(9):1328-35.
6. Panagiotopoulos KP, Robbins GM, Masri BA I wsp. Conversion of hip arthrodesis to total hip arthroplasty. Instr Course Lect. 2001; 50297-305.
7. Schuh A, Zeiler G, Werber S. Results and experiences of conversion of hip arthrodesis. Orthopade. 2005 Marzec ; 34(3):218, 220-4.
8. BeaulĂŠ PE, Matta JM, Mast JW. Hip arthrodesis: current indications and techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2002, 10(4):249-58.
9. Rozdział w książce: Włodarczyk R, Kiciński A. Wymienna plastyka Stawów. In: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W, Szulc A. PZWL Warszawa 2003 2ż53; 294-301.
10. Gomez PF, Morcuende JA. A historical and economic perspective on Sir John Charnley, Chas F. Thackray Limited, and the early arthoplasty industry. Iowa Orthop J. 2005; 2530-7.
11. Zhang H, Blunt L, Jiang X I wsp. Femoral stem wear in cemented total hip replacement. Proc Inst Mech Eng. 2008 Lipiec; 222(5):583-92.
12. LĂźbbeke A, Suvà D, Hoffmeyer P. Elective total hip replacement in patients aged 80 years and older. Rev Med Suisse. 2007 Grudzień 19;3(138):2889-91.
13. Kim YH, Kook HK, Kim JS. Total hip replacement with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in patients younger than fifty years of age. J Bone Joint Surg (Am) 2002; 770-4.
14. Kim YH, Kim JS, Oh SH i wsp. Comparison of porous-coated titanium femoral stems with and without hydroxy-apatite coating. J Bone J Surg (Am) 2003; 1682-8.
15. McLaughlin JR, Lee KR. Total hip arthroplasty in young patients. 8- to 13-year results using an uncemented stem. Clin Orthop Relat Res. 2000 Kwiecień; (373):153-63.
16. Aldinger PR, Thomsen M, Mau H I wsp. Cementless Spotorno tapered titanium stems: excellent 10-15-year survival in 141 young patients. Acta Orthop Scand 2003; 253-8.
17. Capello WN, D'Antonio JA, Feinberg JR i wsp. Ten-year results with hydroxyapatite-coated total hip femoral components in patients less than fifty years old. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 885-9.
18. Jacobsen S, Jensen FK, Poulsen K I wsp. Good performance of a titanium femoral component in cementless hip arthroplasty in younger patients. Acta Orthop Scand 2003; 375-9.
19. Lee K, Goodman SB. Current state and future of joint replacements in the hip and knee. Expert Rev Med Devices. 2008 Maj ;5(3):383-93.
20. Książka: Thompson JC. Atlas anatomii ortopedycznej Nettera. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.

[Jowi]

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów biodrowych (koksartroza)
Koksartroza (z łacińskiego coxarthrosis) polega na stopniowej destrukcji chrząstki stawowej, która traci swoje właściwości amortyzujące i zmniejszające tarcie powierzchni stawowych kości. W rezultacie powstają nierówności na powierzchniach stawowych, a na ich brzegach pojawiają się wyrośla kostne. Stopniowo dochodzi do ograniczania ruchomości stawu biodrowego i ograniczenia możliwości chodzenia. Ból występuje nie tylko podczas poruszania się, ale również w czasie spoczynku (nierzadko też w nocy). Choroba trwa zwykle wiele lat, a objawy narastają stopniowo z różną szybkością. Choroba może dotyczyć jednego lub obu stawów biodrowych. Jeżeli chory w przeszłości nie przechodził żadnej choroby stawu biodrowego, ani nie doznał urazu tego biodra, a mimo to rozwinęły się zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające - mówi się o koksartrozie pierwotnej. Przyczyny jej powstania nie są dokładnie poznane. Istniejące hipotezy dotyczące etiologii (powstawania) koksartrozy pierwotnej podkreślają znaczenie zmiany składu chemicznego i właściwości fizycznych płynu stawowego, które powodują upośledzenia odżywiania chrząstki stawowej i zwiększenie tarcia powierzchni stawowych, zaburzenia ukrwienia stawu, mikrourazy prowadzące do złamań beleczek kostnych w warstwie podchrzęstnej głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego.Czasami ewidentną przyczyną koksartrozy jest przebyty uraz, bądź choroba stawu biodrowego. Nazywa się to koksartrozą wtórną. Może się ona rozwinąć na tle wrodzonej dysplazji (niedorozwoju) stawów biodrowych (koksartroza dysplastyczna), przebytej w dzieciństwie choroby Perthesa, młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej, zapalenia stawu biodrowego, urazowego zwichnięcia stawu biodrowego, złamania głowy lub szyjki kości udowej, złamania panewki stawu biodrowego, jałowej, idiopatycznej (o nieznanej przyczynie) martwicy głowy kości udowej dorosłych i wielu innych chorób i urazów biodra. Koksartroza wtórna występuje znacznie rzadziej niż koksartroza pierwotna. Rozpoznanie choroby opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie od chorego, badaniu klinicznym chorego i zdjęciach radiologicznych stawów biodrowych.