Postępowanie diagnostyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Pierwsze dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza to ból związany z aktywnością fizyczną rzutujący się w okolicy krętarza większego, pachwiny lub przedniej części uda. Wraz z postępem zwyrodnienia chrząstki stawowej pogarszają się możliwości chodzenia, okresy bólowe nasilają się, mogąc budzić chorego ze snu. Częstą, izolowaną lokalizacją dolegliwości jest staw kolanowy, szczególnie we wczesnych postaciach choroby. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę ograniczenie ruchomości: rotacji wewnętrznej, odwiedzenia oraz wyprostu. Istotnymi z punktu widzenia klinicznego są dodatnie objawy Trendelenburga i Duchenne’a. Wykonanie zdjęć rentgenowskich w dwóch płaszczyznach (AP i bocznej) jest podstawowym narzędziem oceny zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym. Pozostałe metody badań obrazowych takie jak TK, MRI, USG czy scyntygrafia mogą być przydatne w różnicowaniu z innymi chorobami stawów. Duże znaczenie w klasyfikacji oraz rozpoznawaniu koksartrozy mają skala Kellgrena i Lawrence’a oraz kryteria opracowane przez American College of Rheumatology (ACR).
Podtypy kliniczne koksartrozy
W zależności od rodzaju zmian w stawie biodrowym można wyróżnić różne podtypy kliniczne koksartrozy [1]. Podział ze względu na kształt zmienionej panewki:
- panewka zbyt płytka – dysplastyczna
- panewka zbyt głęboka – protruzyjna
- prawidłowa panewka
Stosunki między procesami destrukcyjnymi, a wytwórczymi pozwalają wyróżnić:
- koksartrozę destrukcyjną,
- koksartrozę hiperostotyczną – przewaga osteofitów nad procesami destrukcyjnymi, ograniczenie ruchomości jako główny objaw,
- postać mieszaną.
Obraz kliniczny
Pierwsze dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza to ból związany z aktywnością fizyczną rzutujący się w okolicy krętarza większego, pachwiny lub przedniej części uda [2,3,4]. Wraz z postępem zwyrodnienia chrząstki stawowej pogarszają się możliwości chodzenia, okresy bólowe nasilają się, mogąc budzić chorego ze snu [3]. Dość częstą, izolowaną lokalizacją dolegliwości jest staw kolanowy, szczególnie we wczesnych postaciach choroby [2]. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę ograniczenie ruchomości [2]. Początkowo dochodzi do zmniejszenia zakresu rotacji wewnętrznej (norma do 30o). Badamy ją u pacjenta leżącego na brzuchu ze zgięciem w stawie kolanowym 90o. Pozycja ta ułatwia wykrycie ubytku w rotacji i jego pomiar. Następnie pogarsza się zakres odwiedzenia (norma 40o) oraz wyprost (norma 20o) [2,3]. Skutkuje to przykurczami zgięciowo-przywiedzeniowo-rotacyjnymi zewnętrznymi, skróceniem fazy podparcia chodu oraz utykaniem [2]. Istotnymi z punktu widzenia klinicznego są dodatnie objawy Trendelenburga i Duchenne’a. Pierwszy z nich obserwuje się u pacjenta stojącego na jednej kończynie ( lewej w przypadku podejrzenia zmian zwyrodnieniowych lewego stawu biodrowego). Po stronie przeciwnej dochodzi do opadnięcia miednicy, na skutek bolesnych zmian w obciążonym stawie [1]. Odruchowe przemieszczenie tułowia w stronę badanego stawu, przez co zmniejszają się dolegliwości bólowe oraz utrzymana zostaje równowagę to dodatni objaw Duchenne’a [2,3].
Badania radiologiczne
Wykonanie zdjęć rentgenowskich w dwóch płaszczyznach (AP i bocznej) jest podstawowym narzędziem oceny zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym. Obraz radiologiczny rozpoczynającej się pierwotnej koksartrozy prezentuje typowe cechy. Zauważalne jest nieregularne zwężenie szpary stawowej, głównie w strefie obciążenia. W obrębie głowy kości udowej i panewki widoczna jest podchrzęstną sklerotyzacja. Osteofity pojawiają się w dołku głowy kości udowej i na brzegach powierzchni stawowych. Charakterystyczne „drugie dno panewki” to wynik obecności osteofitów na wewnętrznej powierzchni panewki. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do nasilenia zmian. W ciężkiej postaci sklerotyzacja ulega intensyfikacji. Osteofity mogą być większe, a w istocie podchrzęstnej pojawiają się torbiele. Szpara stawowa może być ukryta wśród strefy licznych ognisk sklerotycznych i torbieli. Częstokroć widoczne są na zdjęciu podwichnięcia głowy kości udowej oraz ustawienie stawu biodrowego w rotacji zewnętrznej i w zgięciu [5]. Z rozwojem choroby głowa kości udowej zniekształca się i przemiesza w głąb panewki (w przypadkach protruzji) lub bocznie i ku górze [2]. Wtórna choroba zwyrodnieniowa na zdjęciach RTG może mieć cechy pierwotnej patologii odpowiedzialnej za zmiany w stawie [2,5]. Jednak w ciężkich przypadkach, przy znacznej destrukcji stawu nie jest możliwe określenie etiologii wtórnej koksartrozy [5].
Pozostałe metody badań obrazowych takie jak TK, MRI, USG czy scyntygrafia mogą być przydatne w różnicowaniu z innymi chorobami stawów. Jednakże zmiany w klasycznym badaniu RTG oraz odchylenia w badaniu klinicznym są bardzo charakterystyczne i prawie zawsze pozwalają na ustalenie prawidłowego rozpoznania [4].
Skale służące do klasyfikacji i rozpoznania OA
W 1957 roku Kellgren i Lawrence zaproponowali 5 stopniową skalę (tab.1) oceny zmian radiologicznych choroby zwyrodnieniowej stawów [6]. 53 lata później Reijman i wsp. opublikowali wyniki swojej pracy, w której udowodnili iż stopień 2 lub wyższy w skali Kellgrena i Lawrene’a jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym w progresji zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Dotyczy to szczególnie pacjentów, którym w stanie wyjściowym towarzyszy ból. Wyniki te podkreślają wysoką wartość zdjęć RTG w identyfikacji pacjentów narażonych na nieuchronną progresję zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego [7].
Tab.1 Skala zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego wg Kellgrena i Lawrence’a [6].
W rozpoznaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego przydatne są kryteria opracowane przez American College of Rheumatology (ACR) w 1991 roku [8]. Rozpoznanie można postawić, gdy spełnione są kryteria: 1 + 2 + 3 lub 1 + 2 + 4 lub 1 + 3 + 4 [4].
Tab.2 Kryteria klasyfikacyjne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego wg American College of Rheumatology (ACR) [8].
Kryteria kliniczne i radiologiczne
1. ból biodra przez większą część dnia w ostatnim miesiącu
2. stwierdzone badaniem radiologicznym osteofity kości udowej lub panewki
3. OB < 20 mm po 1 h
4. zwężenie szpary stawowej w RTG
Bibliografia
1.Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza), Reumatologia, 2000, T 38, suppl., 87.
2. Rozdział w książce: Pietrzak S. Choroba zwyrodnieniowa stawów. In: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W, Szulc A. PZWL Warszawa 2003 2ż51; 274-89.
3. Rozdział w książce: Pellegrini DV Jr. Zmiany zapalne stawów. In: Ortopedia Nettera. Greene W. Elsevier Urban & Partner. Wrocław, Polska 2007 1ż4; 66-91.
4. Rozdział w książce: Szczepański L. Choroba zwyrodnieniowa stawów. In: Medycyna wewnętrzna. Szczeklik A. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006. 2ż7;1723-30.
5. Książka: Hepp WR, Debrunner HU. Diagnostyka w ortopedii. PZWL Warszawa 2008
6. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assesment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1958, 16; 494-502.
7. Reijman M, Hazes JMW, Pols HAP I wsp. Role of radiography in predicting progression of osteoarthritis of the hip: prospective cohort study. BMJ. 2005 Maj 21; 330(7501):1183.
8. http://www.rheumatology.o...tion_oa_hip.pdf
Autor: Filip Dąbrowski – Openmedica Północ
dr n. med. Adam Lorczyński – specjalista ortopedii i traumatologii
Opublikowany: 2009-01-03
Przeczytałam od deski do deski Dobry artykuł Katja, i myślę, że wielu z nas się przyda i wielu z nas z niego skorzysta przede wszystkim dzięki temu, że jest prostym i zrozumiałym językiem przedstawiony
_________________ .... Żaden Anioł nie szybuje samotnie......
....Twoja dłoń w mojej dłoni....bezpiecznie:)
Danka, ja prywatnie to robię zdjęcie obu bioder naraz i widoczna jest wtedy miednica, króra najczęściej też jest już zniekształcona, a koszt jest taki sam jak za pojedyncze biodro /u nas tak jest/.
Tak to forum to kopalnia wiedzy, czytaj, czytaj... i idź do dobrego ortopedy.
Powodzenia i życzę Ci jak najmniej bólu.
_________________ Z zamartwianiem się lepiej poczekać. Może okazać się, że wcale nie jest potrzebne.
Ostatnio zmieniony przez kinga Czw 04 Lut, 2010, w caoci zmieniany 1 raz
danka, ja się leczyłam w Raciborzu Porażka teraz Piekary wybrałam.
Zdjęcie tylko i wyłacznie całej miednicy zrób. Niech ci nie dzielą tego. No i zrób w ramach NFZ przecież skladki się placi!!!
Pasiflora, oni tego nie dzielą, właśnie to jest jedno zdjęcie z dwoma biodrami i miednicą - jak w naturze. Za takie zdjęcie zapłaciłam 27,-zł.
Ja będąc rok po operacji nie mogłam się doprosić skierowania na zdjęcie, więc zrobiłam prywatnie.
Lekarz stwierdził, że nie ma potrzeby robienia zdjęcia bo gdyby coś było nie tak, to bym tak dziarsko nie weszła do gabinetu, a ja wolałam się upewnić.
Ale pewnie, że lekarz powinien dać zlecenie na NFZ, tym bardziej, że ma byc to podstawa do podjęcia decyzji o ewentualnej operacji.
Ach ta nasza chora służba zdrowia.
_________________ Z zamartwianiem się lepiej poczekać. Może okazać się, że wcale nie jest potrzebne.
Mi ogólny lekarz bez problemu da skierowanie na rtg i zresztą o wszystko o co poproszę Jest to cudowna Pani doktor którą szokuje że wciąż nie mam moich protez. Zawsze jak mnie widzi to mówi: o dzień dobry pani........ No i kiedy to panią zoperują. Dokłada piękny uśmiech.
Witajcie!
Dla mnie dziwna sprawa bo jak poszłam do lekarza rodzinnego i poprosiłam o skierowanie na prześwietlenie kolan i bioder to powiedziano mi ,że to bardzo szkodliwe
i skoro boli mnie kolano to dostałam na kolano skierowanie....ale prywatnie się da za 130zł wizyta u ortopedy
skierowanie dostałam na 2 kolana ,miednica ibioderko z odwiedzioną nóżką..to jest nienormalne i 200zł poszło,ale warto było bo kolano boli od chorego biodra przynajmniej wiem nareszcie co mi jest.
Dobry artykuł Katja, i myślę, że wielu z nas się przyda i wielu z nas z niego skorzysta przede wszystkim dzięki temu, że jest prostym i zrozumiałym językiem przedstawiony
zgadzam się z Jowi. Dzięki temu co napisałaś Katja zaczęłam rozumieć moje wszystkie objawy:)
_________________ życie jest pięknym darem , trzeba tylko umieć z niego jak najwięcej czerpać
Kinga, robią zdjęcia bez skierowania.
Na własne życzenie robiłam już kilka razy i wychodzi to taniej niż chodzić prywatnie po skierowanie a potem robić zdjęcie też prywatnie.
Zdjęcia robię w Pracowni Rentgenowskiej NZOZ....... Sp.z.o. i jest to samodzielny podmiot gospodarczy, który ma jednocześnie podpisaną umowę z NFZ, działa przy przychodniach lekarskich.
Ale co prawda, jak pytałam w szpitalnej pracowni o możliwość zrobienia zdjęcia prywatnie, to też usłyszałam, że skierowanie od lekarza musi być.
_________________ Z zamartwianiem się lepiej poczekać. Może okazać się, że wcale nie jest potrzebne.
Status: Endo x 2
Doczya: 03 Gru 2009 Posty: 2626 Skd: z Polski
Wysany: Czw 04 Lut, 2010
Mijka napisa/a:
Kinga, robią zdjęcia bez skierowania.
A kiedy ostatnio robiłaś RTG sama? Od przynajmniej dwóch lat weszły przepisy, które wymagają skierowania na to (i inne) badanie diagnostyczne. W żadnym mieście (JG, Wrocław) w obojętnie jakim ośrodku (prywatnym, państwowym) nie udało mi się zrobić prześwietlenia bez odpowiedniego papierka.
Pozdrawiam
EDIT
nawet więcej niż od dwóch lat, proszę:
Cytat:
Od 1.01.2003, zgodnie z nowymi przepisami (tzw. Prawo Atomowe), każdy pacjent nawet ten, który sam płaci za badania powinien posiadać skierowanie od lekarza (dotyczy to badań Rtg, TK i angiografii, także mammografii wykonywanej poza programem skriningowym).
Cytat:
Od 1.01.2003, zgodnie z nowymi przepisami (tzw. Prawo Atomowe), każdy pacjent nawet ten, który sam płaci za badania powinien posiadać skierowanie od lekarza (dotyczy to badań Rtg, TK i angiografii, także mammografii wykonywanej poza programem skriningowym).
Dziwne. Ja tydzień temu robiłam prywatnie zdjęcie stawu barkowego, bo pan DOKTOR nie chciał mi dać skierowania. Zapłaciłam 25 złotych.
kinga napisał/a:
Cytat:
Od 1.01.2003, zgodnie z nowymi przepisami (tzw. Prawo Atomowe), każdy pacjent nawet ten, który sam płaci za badania powinien posiadać skierowanie od lekarza (dotyczy to badań Rtg, TK i angiografii, także mammografii wykonywanej poza programem skriningowym).
Dziwne. Ja tydzień temu robiłam prywatnie zdjęcie stawu barkowego, bo pan DOKTOR nie chciał mi dać skierowania. Zapłaciłam 25 złotych.
Wszystko, to co piszecie to generalnie prawda. Prawdą jest to, że bez sensu jest iść prywatnie do lekarza, żeby dostać skierowanie na rtg i w dodatku robić prywatnie - to mija sie z celem i jest kosztowne. Prawdą jest, że weszła ustawa o ochronie nas przed promieniowaniem i faktycznie powinno się mieć skierowanie od lekarza że chcemy wykonać badanie. Pisząc skierowanie nie potrzebujemy zaświadczenia na konkretne rtg tylko adnotację, ze nasz lekarz zgadza się na to ze możemy mieć wykonane rtg., które w rezultacie możemy bez przeszkód wtedy wykonać w pracowni X. Prawdą jest też to, ze niektóre placówki jakimś cudem omijają owe przepisy i zwyczajnie panuje zasada jak w sklepie: Klient płaci, klient żąda.
Tak poza tym to jeżeli potrzebujemy zdjęcie rtg na wizytę prywatną, to wystarczy się udać do lekarza POZ i poprosić o skierowanie na owe zdjęcie i że potrzebne na wizytę - to bez problemu skierowanie się dostanie i można w ramach NFZ prześwietlenie wykonać. Ja przynajmniej nigdy nie miałam z tą kwestią większych problemów.
_________________ .... Żaden Anioł nie szybuje samotnie......
....Twoja dłoń w mojej dłoni....bezpiecznie:)
Dobry artykuł 
Zawsze jak mnie widzi to mówi: o dzień dobry pani........ No i kiedy to panią zoperują. Dokłada piękny uśmiech.
